Ffurflen Feddygol Gleient

Mae'r ymgynghoriad hwn yn rhan bwysig o'ch triniaeth. Mae'r wybodaeth a gesglir yma yn helpu eich therapydd i gynllunio sesiwn sy'n ddiogel ac yn addas i chi.

Casglir yr holl wybodaeth er mwyn eich diogelu chi a'ch therapydd. Atebwch mor onest ac mor llawn ag y gallwch. Cedwir eich atebion yn gwbl gyfrinachol.

Yn gleient sy'n dychwelyd? Os ydych chi wedi archebu gyda ni o'r blaen ac eisoes wedi cyflwyno ffurflen feddygol, does dim angen i chi ei chyflwyno eto, oni bai bod eich sefyllfa feddygol, manylion cyswllt, manylion cyswllt brys neu gyfeiriad wedi newid.

Manylion personol

Enw cyntaf

Cyfenw

Dyddiad geni

Rhif ffôn

Cyfeiriad e-bost Cyfeiriad Enw a rhif cyswllt brys

Hanes meddygol

Ticiwch unrhyw gyflyrau sy'n berthnasol i chi, yn y gorffennol neu ar hyn o bryd.

Manylion unrhyw gyflyrau a diciwyd uchod, gan gynnwys dyddiadau a'r sefyllfa bresennol Meddyginiaethau presennol (gan gynnwys atchwanegiadau a meddyginiaethau llysieuol) Enw a manylion cyswllt eich meddyg teulu

Cyflyrau croen

Datgelwch unrhyw gyflyrau croen os gwelwch yn dda. Defnyddir yr wybodaeth hon i atal traws-heintio a haint ac i sicrhau bod eich triniaeth yn ddiogel.

Heintiau bacterol

Impetigo Llid y Spyllen (Conjunctivitis) Carbwncls Paronychia (haint plyg yr ewin) Cornwydydd (Furuncles) Llefelynnod (Hordeola)

Heintiau firaol

Herpes simplex (dolur oer) Herpes zoster (yr eryr) Dafadennau

Pla

Y crafu (Scabies) Llau pen Llau'r corff neu lau cedor

Cyflyrau ffwngaidd

Troed yr athletwr (Tinea pedis) Gwreiddyn (Ringworm) y croen Gwreiddyn (Ringworm) yr ewinedd

Cyflyrau seböraidd

Cyflyrau croen eraill

Ecsema Clwyfau neu ddoluriau agored Brech neu gyflwr croen heb ei ddiagnosio Llosg haul Cyflwr croen heintus (arall)

Cyflyrau a gludir gan waed — datgelir yn gyfrinachol. Defnyddir yn unig i sicrhau arferion diogel.

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C HIV neu AIDS

Psoriasis

Dim Ysgafn Cymedrol Difrifol

Manylion unrhyw gyflyrau croen a nodwyd uchod, gan gynnwys yr ardaloedd yr effeithir arnynt Oes gennych chi unrhyw gleisiau ar hyn o bryd?

Nac oes Oes

Os oes, disgrifiwch ble ar y corff os gwelwch yn dda Alergeddau hysbys (gan gynnwys latecs, olewau, cynhyrchion cnau)

Dewisiadau'r sesiwn

Yn ystod eich sesiwn, a fyddai'n well gennych chi gael

Cerddoriaeth Sgwrsio Distawrwydd Dim ots gennyf

Math o gorff

Mae hyn yn helpu eich therapydd i baratoi'r gwely triniaeth cywir ar eich cyfer, un gyda'r lled cywir a chapasiti pwysau addas i chi, fel ei fod yn sefydlog ac yn gyfforddus drwy gydol eich sesiwn. Dewiswch y disgrifiad sy'n gweddu orau.

Ectomorff — corff main, cul yn naturiol gyda choesau a breichiau hir Mesomorff — corff canolig, cyhyrog neu athletaidd yn naturiol Endomorff — corff ehangach, meddalach sy'n cario mwy o bwysau Cyfuniad, neu ddim yn siŵr

A hoffech chi i'r gwely triniaeth fod wedi'i wresogi neu heb ei wresogi?

Wedi'i wresogi Heb ei wresogi Dim ots gennyf

Maes gwaith, os yw'n berthnasol

Mae llawer o swyddi'n rhoi straen ailadroddus ar rannau penodol o'r corff. Mae gwybod eich maes gwaith yn helpu eich therapydd i ragweld ble mae tensiwn yn debygol o fod.

Os arall, neu os hoffech ychwanegu manylion am eich gwaith Ardaloedd yr hoffech i ni ganolbwyntio arnynt Ardaloedd yr hoffech eu hosgoi, neu gael llai o sylw Pwysau a ffefrir

Ysgafn Canolig Trwm Dim ots gennyf

Gwybodaeth ychwanegol

Rheswm dros geisio therapi tylino heddiw Ydych chi wedi cael tylino proffesiynol o'r blaen?

Oes Nac oes

Os do, unrhyw adweithiau neu bryderon o driniaethau blaenorol? Ydych chi'n defnyddio cyffuriau hamdden neu'n yfed alcohol yn rheolaidd?

Oes Nac oes

Unrhyw beth arall y dylai eich therapydd ei wybod cyn eich sesiwn

Cydsyniad a datganiad

Enw llawn (yn lle llofnod)

Dyddiad

Diolch. Mae eich ffurflen wedi dod i law.