Medikal na Impormasyon ng Kliyente

Mahalagang bahagi ng iyong paggamot ang konsultasyong ito. Ang impormasyong nakukuha rito ay tumutulong sa iyong therapist na magplano ng sesyong ligtas at angkop para sa iyo.

Kinokolekta ang lahat ng impormasyon upang protektahan ka at ang iyong therapist. Sagutin nang tapat at kumpleto hangga't maaari. Ang iyong mga sagot ay pananatilihing kumpidensyal.

Bumabalik na kliyente? Kung nagbook ka na sa amin dati at nagsumite na ng medical intake form, hindi mo na kailangang isumite ulit ito, maliban na lang kung nagbago ang iyong kalagayang medikal, mga detalye ng contact, contact sa emergency, o address.

Personal na impormasyon

Pangalan

Apelyido

Araw ng kapanganakan

Numero ng telepono

Email address Address Pangalan at numero ng contact sa emergency

Kasaysayang medikal

Markahan ang anumang kondisyong naaangkop sa iyo, noon man o kasalukuyan.

Detalye ng anumang kondisyong minarkahan sa itaas, kasama ang mga petsa at kasalukuyang kalagayan Kasalukuyang gamot (kasama ang mga suplemento at herbal na gamot) Pangalan at contact details ng iyong doktor

Kondisyon sa balat

Ipaalam ang anumang kondisyon sa balat. Ginagamit ang impormasyong ito upang maiwasan ang cross-contamination at impeksyon, at tiyakin na ligtas ang iyong paggamot.

Impeksyong bacterial

Impeksyong viral

Herpes simplex (pilat sa labi) Herpes zoster (shingles) Kulugo

Pagkakahawa ng peste (infestations)

Galis (Scabies) Kuto Kuto sa katawan o pubic area

Kondisyong fungal

Athlete's foot (Tinea pedis) Buni sa balat Buni sa kuko

Kondisyong sebaceous

Iba pang kondisyon sa balat

Eczema Bukas na sugat Pantal o hindi pa nasusuring kondisyon sa balat Paso ng araw (sunburn) Nakakahawang kondisyon sa balat (iba)

Mga kondisyong dala ng dugo — kumpidensyal na ipinapaalam. Ginagamit lamang upang matiyak ang ligtas na pagsasanay.

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C HIV o AIDS

Psoriasis

Wala Bahagya Katamtaman Malubha

Detalye ng anumang kondisyon sa balat na nabanggit sa itaas, kasama ang mga apektadong bahagi May pasa ka ba sa kasalukuyan?

Wala Mayroon

Kung mayroon, ilarawan kung saan sa katawan Kilalang allergy (kasama ang latex, langis, produktong may mani)

Kagustuhan para sa sesyon

Sa iyong sesyon, ano ang mas gusto mo

Musika Mag-usap Katahimikan Wala akong preference

Uri ng katawan

Nakakatulong ito sa iyong therapist na ihanda ang tamang treatment couch para sa iyo, isang may tamang lapad at weight capacity na angkop sa iyo, para matatag at komportable ito sa buong sesyon. Piliin ang paglalarawang pinaka-angkop.

Ectomorph — payat at makitid na pangangatawan na likas, may mahahabang binti at braso Mesomorph — katamtaman ang laki, likas na maskulado o atletiko ang pangangatawan Endomorph — mas malapad at malambot ang pangangatawan, may mas mataas na timbang Pinagsama, o hindi sigurado

Gusto mo bang may init ang treatment couch o hindi?

May init Walang init Wala akong preference

Trabaho, kung naaangkop

Maraming trabaho ang naglalagay ng paulit-ulit na pressure sa partikular na bahagi ng katawan. Ang pagkaalam sa iyong trabaho ay nakakatulong sa iyong therapist na hulaan kung saan malamang naiipon ang tensyon.

Kung iba, o gusto mong magdagdag ng detalye tungkol sa iyong trabaho Mga bahaging gusto mong pagtuunan Mga bahaging gusto mong iwasan, o bigyan ng kaunting atensyon Nais na presyon

Magaan Katamtaman Malakas Wala akong preference

Karagdagang impormasyon

Dahilan sa pagpapa-masahe ngayon May naranasan ka na bang propesyonal na masahe dati?

Mayroon Wala

Kung mayroon, may reaksyon o alalahanin ba mula sa nakaraang paggamot? Gumagamit ka ba ng recreational drugs o umiinom ng alak nang regular?

Mayroon Wala

May iba pa bang dapat malaman ng iyong therapist bago ang iyong sesyon

Pahintulot at pagpapatunay

Buong pangalan (kapalit ng lagda)

Petsa

Salamat. Natanggap na ang iyong form.