Formulario Médico del Cliente

Esta consulta es una parte importante de tu tratamiento. La información recopilada aquí ayuda a tu terapeuta a planear una sesión segura y adecuada para ti.

Toda la información se recopila para protegerte a ti y a tu terapeuta. Responde con la mayor honestidad y detalle posible. Tus respuestas se mantienen en estricta confidencialidad.

¿Eres cliente recurrente? Si ya has reservado con nosotros antes y ya enviaste un formulario médico, no necesitas enviarlo de nuevo, a menos que tu situación médica, datos de contacto, contacto de emergencia o domicilio hayan cambiado.

Datos personales

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de teléfono

Correo electrónico Domicilio Nombre y número de contacto de emergencia

Historial médico

Marca cualquier condición que te aplique, ya sea en el pasado o actualmente.

Detalles de cualquier condición marcada arriba, incluyendo fechas y estado actual Medicamentos actuales (incluyendo suplementos y remedios herbales) Nombre y datos de contacto de tu médico

Condiciones de la piel

Por favor indica cualquier condición de la piel. Esta información se utiliza para prevenir la contaminación cruzada e infecciones, y para garantizar que tu tratamiento sea seguro.

Infecciones bacterianas

Infecciones virales

Herpes simple (fuegos labiales) Herpes zóster (culebrilla) Verrugas

Infestaciones

Sarna (Escabiosis) Piojos de la cabeza Piojos del cuerpo o púbicos

Condiciones fúngicas

Pie de atleta (Tinea pedis) Tiña de la piel Tiña de las uñas

Condiciones sebáceas

Otras condiciones de la piel

Eczema Heridas o llagas abiertas Erupciones o condición de la piel sin diagnosticar Quemadura solar Condición de la piel contagiosa (otra)

Condiciones transmitidas por la sangre — reveladas de forma confidencial. Se usan únicamente para garantizar prácticas seguras.

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C VIH o SIDA

Psoriasis

Ninguna Leve Moderada Grave

Detalles de cualquier condición de la piel señalada arriba, incluyendo las áreas afectadas ¿Tienes algún moretón en este momento?

No Sí

Si es así, describe en qué parte del cuerpo Alergias conocidas (incluyendo látex, aceites, productos con nueces)

Preferencias de la sesión

Durante tu sesión, ¿qué prefieres?

Música Conversar Silencio Sin preferencia

Tipo de cuerpo

Esto ayuda a tu terapeuta a preparar la camilla adecuada para ti, con el ancho correcto y una capacidad de peso apropiada, para que sea estable y cómoda durante toda tu sesión. Selecciona la descripción que mejor te describa.

Ectomorfo — complexión delgada y angosta de forma natural, con extremidades largas Mesomorfo — complexión media, musculosa o atlética de forma natural Endomorfo — complexión más ancha y blanda, que lleva más peso Una combinación, o no estoy seguro/a

¿Te gustaría que la camilla de tratamiento esté con calefacción o sin ella?

Con calefacción Sin calefacción Sin preferencia

Ocupación, si aplica

Muchos trabajos generan tensión repetida en ciertas áreas del cuerpo. Saber a qué te dedicas ayuda a tu terapeuta a anticipar dónde es probable que se acumule la tensión.

Si es otro, o si deseas añadir más detalles sobre tu trabajo Áreas en las que te gustaría que nos enfocáramos Áreas que te gustaría evitar, o que reciban menos atención Presión preferida

Ligera Media Fuerte Sin preferencia

Información adicional

Motivo por el que buscas terapia de masaje hoy ¿Has recibido masaje profesional anteriormente?

Sí No

Si es así, ¿alguna reacción o inquietud de tratamientos anteriores? ¿Consumes drogas recreativas o bebes alcohol regularmente?

Sí No

¿Algo más que tu terapeuta deba saber antes de tu sesión?

Consentimiento y declaración

Nombre completo (en lugar de firma)

Fecha

Gracias. Tu formulario ha sido recibido.